Καλέστε μας! 2182180284
Σύνθετη
Αναζήτηση
  1. Αρχική
  2. Γλαύκωμα: Στρατηγικές Xειρουργικής Διαχείρισης
Γλαύκωμα: Στρατηγικές Xειρουργικής Διαχείρισης

Γλαύκωμα: Στρατηγικές Xειρουργικής Διαχείρισης

  • June 18, 2014
  • 0 Likes
  • 15 Views
  • 0 Comments

altΟ Κωνσταντίνος Καραμπάτσας MD, DM, MRCOphth, FRCS (Ed), Χειρουργός Οφθαλμίατρος, Επίκ. Καθ. Οφθαλμολογίας, εξηγεί στο Υγείαonline.gr, πως μπορεί να αντιμετωπιστεί το γλαύκωμα με νέες στρατηγικές χειρουργικής διαχείρισης.

Σε πολλούς ασθενείς, το γλαύκωμα δεν μπορεί να ελεγχθεί με την κλασική θεραπεία με οφθαλμικές σταγόνες. Στις περιπτώσεις αυτές ένα φάσμα χειρουργικών τεχνικών και συσκευών παροχέτευσης του υδατοειδούς υγρού μπορεί να βοηθήσει.

Η χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη σε ορισμένες περιστάσεις σε ασθενείς με γλαύκωμα. Χειρουργική αντιμετώπιση του γλαυκώματος συστήνεται όταν υπάρχουν υψηλά επίπεδα ενδοφθάλμιας πίεσης (ΕΟΠ) παρά τη μέγιστη τοπική φαρμακευτική αγωγή του γλαυκώματος επιδείνωση της οπτικής λειτουργίας (συνήθως στην κοίλανση του οπτικού νεύρου ή στα οπτικά πεδία) και ανεπιθύμητες αντιδράσεις (είτε οφθαλμικές ή συστηματικές) από τα αντιγλαυκωματικά φάρμακα που δεν μπορούν  να επιλυθούν με τροποποίηση της φαρμακευτικής αγωγής.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, η χειρουργική τραμπεκουλεκτομή ιστορικά υπήρξε η παρέμβαση επιλογής – και για πολλούς ασθενείς είναι ακόμα. Η διαδικασία είναι απλή στη σύλληψη – ένα συρίγγιο δημιουργείται για τη σύνδεση του πρόσθιου θαλάμου και του υπό τον επιπεφυκότα χώρου, για βελτίωση της αποχέτευσης του υδατοειδούς υγρού εκτός του βολβού του οφθαλμού.  Η επέμβαση αυτή απαιτεί σημαντική επιδεξιότητα για να εκτελεστεί, και απαιτεί επίσης τη δημιουργία μιας φυσσαλίδας (bleb) κάτω από τον επιπεφυκότα. Η τραμπεκουλεκτομή είναι συχνά ιδιαίτερα αποτελεσματικό στη μείωση της ΕΟΠ, αλλά η διαδικασία συνδέεται επίσης με μια σειρά από δυνητικές  επιπλοκές, οι περισσότερες από τις οποίες σχετίζονται με τη δημιουργία της διηθητικής φυσσαλίδας (blebbing) υπό τον επιπεφυκότα.

alt

Τέτοια επιπλοκές περιλαμβάνουν τους διεγχειρητικούς κινδύνους αιμορραγίας, διάσπασης ή διαρροής του επιπεφυκότα. Τα πιθανά πρώϊμα μετεγχειρητικά προβλήματα  περιλαμβάνουν επιπλοκές που σχετίζονται με το blebbing, όπως η πρόωρη διαρροή ή αποτυχίες με υποτονία ή υπερτονία που οφείλονται σε αυξημένη ή ελαττωμένη διηθητική ροή. Μεταγενέστερες μετεγχειρητικές επιπλοκές αποτελούν  η δημιουργία εγκύστωσης της  φυσσαλίδας, η φλεγμονή της (blebitis), η δημιουργία φυσαλίδας δυσαισθησίας ή φυσαλίδας που σχετίζονται με ενδοφθαλμίτιδα και υποτονία, ή η ανάπτυξη ή εξέλιξη καταρράκτη.

Τα δυνητικά προβλήματα της κλασικής χειρουργικής αντιμετώπισης του γλαυκώματος οδήγησαν στην ανάπτυξη μιας σειράς καινούργιων τεχνικών μέσων και συσκευών που έχουν ως στόχο την αντιμετώπιση του γλαυκώματος με διαφορετικό τρόπο.

Νεώτερες εναλλακτικές τεχνικές χειρουργικής γλαυκώματος

Η χειρουργική τεχνική Trabectome είναι μια τεχνική «εκ των έσω» (ab interno) που χρησιμοποιεί ηλεκτροκαυτηριασμό υψηλής συχνότητας για την διάνοιξη μιας λωρίδας 60 ° -120 ° του δοκιδωτού διηθητικού ηθμού και του εσωτερικού τοιχώματος του σωλήνα του Schlemm, απ΄όπου αποχετεύεται το υδατοειδές υγρό του οφθαλμού. Με τη διαδικασία αυτή  η περιοχή με τη μεγαλύτερη αντίσταση στην εκροή υγρού, απομακρύνεται. Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα της τεχνικής, τα δεδομένα από μία αναδρομική ανάλυση πάνω από 700 περιστατικών έδειξαν ότι η παρέμβαση συσχετίστηκε με μείωση 40% της ΕΟΠ  στους 24 μήνες μετά την επέμβαση (1). Όταν συνδυάζεται με χειρουργική επέμβαση καταρράκτη και την εμφύτευση ενδοφακού, η τεχνική Trabectome είχε επιτυχώς ελεγχόμενη ΕΟΠ σε ένα έτος μετά τη χειρουργική επέμβαση σε 87 % των ασθενών με γλαύκωμα αποφολίδωσης και 91% των ασθενών με πρωτογενές γλαύκωμα ανοικτής γωνίας (2).

Συσκευές για την προώθηση της ροής του υδατοειδούς υγρού

Όπως και με trabeculectomy, η ιδέα πίσω από εμφυτευόμενες συσκευές αποστράγγισης  του υγού του ματιού είναι απλή. Στην περίπτωση αυτή, μια mini-συσκευή τοποθετείται εντός της γωνίας του προσθίου θαλάμου του οφθαλμού, ελαττώνοντας έτσι την αυξημένη ΕΟΠ. Η συσκευή μπορεί  να έχει ή όχι, βαλβιδικό μηχανισμό. Είτε δηλαδή να πρόκειται για καθαρά συσκευή αποστράγγισης, ή  περιέχει «βαλβίδα», επιτρέποντας στο χειρουργό να προ-ρυθμίσει την ταχύτητα αποστράγγισης που είναι απαιτείται. Οι βαλβιδικές συσκευές που είναι διαθέσιμες είναι βασικά τρείς: η συσκευή Baerveldt, η βαλβίδα Ahmed και η Molteno.

Οι μη βαλβιδικές συσκευές περιλαμβάνουν την  EX-PRESS shunt. Κάθε μία από αυτές τις συσκευές έχει δοκιμαστεί  σε πολλές χιλιάδες ασθενείς με γλαύκωμα με καλά αποτελέσματα όσον αφορά τη ρύθμιση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Ωστόσο, απαιτείται επιδεξιότητα και σωστή κλινική κρίση για την τοποθέτηση των συσκευών αποστράγγισης με ασφάλεια, ώστε να αποφευχθούν ανεπιθύμητες ενέργειες και να επιτευχθούν τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα.

alt

Ακόμη νεότερες λύσεις με τη βοήθεια της νανοτεχνολογίας  έρχονται στην αγορά, όπως το iStent, μια μικροσκοπική συσκευή που προορίζεται για τη θεραπεία του πρωτογενούς γλαυκώματος ανοικτής γωνίας. Η μικροσκοπική αυτή συσκευή εισάγεται στο σωλήνα του Schlemm,  παρακάμπτοντας τον φραγμένο διηθητικό χωρίς να σχηματίζεται μια διηθητική φυσαλίδα. Τέλος υπάρχουν επίσης stents που χρησιμοποιούν μια διαφορετική οδό εκροής, δηλαδή από τον πρόσθιο θάλαμο προς το υπερχοριοειδή χώρο. Τα προϊόντα αυτά, δημιουργούν δυνητικά πολύ μεγάλες μειώσεις στην ΕΟΠ.

Επειδή ακόμα και ο πιο έμπειρος χειρουργός δεν μπορεί να προβλέψει ακριβώς τη μείωση της ΕΟΠ  που θα μπορούσε να επιτευχθεί, ο κίνδυνος μετεγχειρητικής υπερτονίας ή υποτονίας είναι πάντα παρών. Ο ρυθμός με τον οποίο οι τεχνικές αποστράγγισης στο γλαύκωμα και η τεχνολογίες εξελίσσονται είναι ταχύς και η επίπτωσή τους στην σύγχρονη κλινική πραγματικότητα θα διασαφηνιστεί στο άμεσο μέλλον, καθώς όλο και  περισσότεροι ασθενείς θα αντιμετωπιστούν με τις νέες τεχνικές. Ανάλυση των αποτελεσμάτων στη συνέχεια θα επιτρέψει στους χειρουργούς να καθορίσουν ποιοι ασθενείς είναι οι πλέον κατάλληλοι για τέτοιου είδους θεραπείες. Είναι πιθανό ότι οι διαφορετικές προσεγγίσεις θα εξυπηρετήσουν ορισμένους τύπους ασθενών καλύτερα από άλλους, ανάλογα με τον τύπο του γλαυκώματος και τη μείωση της ΕΟΠ που απαιτείται.

Βιβλιογραφία

1.  D. Minckler et al., “Trabectome (trabeculectomy internal approach): additional experience and extended follow-up.”, Trans. Am. Ophthalmol.  Soc., 106, 149–160 (2008).
2.  J.L. Ting et al., “Ab interno trabeculectomy: outcomes in exfoliation versus primary open angle glaucoma”, J. Cataract Refract. Surg., 38, 315–23 (2012).
3.  K.S. Schwartz, R.K. Lee, S.J. Gedde, “Glaucoma drainage implants: a critical comparison of types”, Curr. Opin. Ophthalmol., 6, 181–189 (2006).

Κωνσταντίνος Καραμπάτσας
MD, DM, MRCOphth, FRCS (Ed)
Χειρουργός Οφθαλμίατρος
Επίκ. Καθ. Οφθαλμολογίας
www.laservision.gr

Επιμέλεια άρθρου υγείας: Συντακτική Ομάδα Υγείαonline