Ο Dr. Ιωάννης Ζερβομανωλάκης MD, PhD, Μαιευτήρας-Χειρουργός Γυναικολόγος, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Βόννης, Εξειδικευμένος στην Εξωσωματική Γονιμοποίηση, Συνεργάτης Κλινικής Μητέρα, εξηγεί στο Υγείαonline.gr, τις νέες δυνατότητες αντιμετώπισης, που επιτρέπουν στις νεαρές γυναίκες µε καρκίνο µαστού, να αποκτήσουν παιδιά.
Ο καρκίνος του µαστού αποτελεί τη συχνότερη αιτία καρκίνου στις γυναίκες και προσβάλλει 5.000 περίπου Ελληνίδες κάθε χρόνο. Υπολογίζεται ότι 20% των γυναικών αυτών βρίσκεται ακόμη σε αναπαραγωγική ηλικία και στην πλειοψηφία τους δεν έχουν ολοκληρώσει τον οικογενειακό τους προγραμματισμό. Τα τελευταία τριάντα χρόνια η χρήση καινούριων χημειοθεραπευτικών σχημάτων οδήγησε σε σημαντική αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης νεαρών γυναικών µε καρκίνο, µε αποτέλεσμα η πιθανότητα δεκαετούς επιβίωσης να κυμαίνεται σταθερά άνω του 50% ανεξάρτητα από το στάδιο του καρκίνου τη στιγμή της διάγνωσης. Ωστόσο, η τοξικότητα της θεραπείας έχει αρνητικές συνέπειες για τη γονιμότητα και οδηγεί σε ελάττωση της παραγωγής οιστρογόνων, µε συνέπεια την αδυναμία απόκτησης παιδιών και την εμφάνιση κλιμακτηριακών συμπτωμάτων που οδηγούν σε υποβάθμιση της ποιότητας ζωής. Για το λόγο αυτό, η ανάγκη διατήρησης γονιμότητας θα πρέπει οπωσδήποτε να λαμβάνεται υπόψη στον προγραμματισμό της θεραπείας. Στο άρθρο αυτό παρουσιάζονται οι σύγχρονες μέθοδοι που μπορούν να εφαρμοστούν από την ομάδα µας και στην Ελλάδα και επιτρέπουν στις νεαρές γυναίκες µε καρκίνο µαστού να αποκτήσουν παιδιά μετά το τέλος της θεραπείας. Πρόωρη εμμηνόπαυση μετά τη χημειοθεραπεία Η έφηβη γυναίκα εισέρχεται στην αναπαραγωγική φάση της ζωής της και αρχίζει να έχει περίοδο διαθέτοντας περίπου 400.000 ανώριμα ωάρια στις ωοθήκες της. Υπολογίζοντας τον αριθμό των κύκλων µε ωορρηξία σε όλη την αναπαραγωγική ηλικία, συμπεραίνεται ότι μόλις 400 ωάρια καταφέρνουν να ωριμάσουν, ενώ τα υπόλοιπα καταστρέφονται µε την εντελώς φυσιολογική διαδικασία της ατρησίας. Λόγω περιορισµένου αριθµού κυττάρων και ελαττωµένης δυνατότητας κυτταρικής ανάπλασης στις ωοθήκες, η τοξικότητα της χηµειοθεραπείας οδηγεί µακροπρόθεσµα σε πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια (premature ovarian failure, POF), µε αποτέλεσμα την εμφάνιση πρόωρων κλιµακτηριακών συμπτωμάτων και την αδυναμία απόκτησης παιδιών. Ωστόσο, η πιθανότητα εμφάνισης πρόωρης εμμηνόπαυσης εξαρτάται από την ηλικία, το ορµονικό προφίλ και το είδος της θεραπείας που θα εφαρμοστεί, όπως φαίνεται από τον πίνακα 1. Πίνακας 1: Παράγοντες εκτίμησης της πιθανότητας ωοθηκικής ανεπάρκειας ●   Ηλικία ●   Tιμές FSH και αντιμυλλέριου ορμόνης (ΑMH) πριν την έναρξη της χημειοθεραπείας ●   Προεφηβικό ή μετεφηβικό στάδιο ανάπτυξης ●   Ουσία και δόση των κυτταροστατικών φαρμάκων ●   Mονοθεραπεία ή συνδυασµός κυτταροστατικών φαρµάκων ●   Αριθμός των κύκλων χημειοθεραπείας ●   Δόση ακτινοβολίας, τρόπος χορήγησης και πεδίο της ακτινοβολίας Μέτρα διατήρησης γονιμότητας Μέχρι πριν από μερικά χρόνια δεν υπήρχαν αποτελεσματικά μέτρα διατήρησης γονιμότητας. Μέσα από την πρόοδο της Αναπαραγωγικής Ιατρικής αναπτύχθηκε ένα ευρύ πλαίσιο θεραπευτικών δυνατοτήτων, έτσι ώστε να υπάρχει ένα πρόγραμμα θεραπείας προσαρμοσµένο στις ανάγκες της νόσου της κάθε ασθενούς. ●   Η ορμονική διέγερση, η ωοληψία, η γονιµοποίηση  και η κατάψυξη γονιμοποιηµένων ωαρίων αποτελούν εδώ και χρόνια µια αξιόπιστη λύση διατήρησης της γονιμότητας. Η θεραπεία αυτή απαιτεί χρονικό διάστηµα περίπου 2 εβδοµάδων. ●   Η κατάψυξη αγονιµοποίητων ωαρίων αποτελεί µια εναλλακτική λύση για νεαρές γυναίκες χωρίς σύντροφο. ●   Η λαπαροσκοπική αφαίρεση μέρους της ωοθήκης, ώστε στη συνέχεια να καταψυχθεί, για να επαναµεταμοσχευτεί αργότερα μετά το τέλος της θεραπείας, αποτελεί την τελευταία εξέλιξη στον τομέα της διατήρησης γονιμότητας των ασθενών µε καρκίνο µαστού. Κατάψυξη γονιµοποιηµένων και αγονιµοποίητων ωαρίων Η κατάψυξη ώριµων γονιµοποιηµένων ή αγονιµοποίητων ωαρίων απαιτεί προετοιµασία µε λήψη ορµονών για χρονικό διάστημα τουλάχιστον δέκα ηµερών. Σε κάθε περίπτωση, εφόσον ο ογκολόγος που παρακολουθεί την ασθενή κρίνει ότι η χορήγηση ορµονών αντενδείκνυται, π.χ. σε όγκους µε θετικούς ορµονικούς υποδοχείς, η ορμονική διέγερση αποφεύγεται και ακολουθείται η απευθείας αφαίρεση ανώριµων ωαρίων μέσα στον ωοθηκικό ιστό μετά από λαπαροσκόπηση. Ωστόσο, θεωρείται ότι είναι εξαιρετικά απίθανο να προκληθεί µια επιτάχυνση της ανάπτυξης του όγκου μετά από τόσο βραχύ διάστημα διέγερσης, καθώς οι νεαρές γυναίκες εµφανίζουν έτσι κι αλλιώς µια αύξηση των οιστρογόνων κατά τη διάρκεια του κύκλου τους, χωρίς προηγούµενη χρήση φαρμάκων. Για να εξασφαλιστεί η χαμηλή στάθμη οιστρογόνων κατά τη διάρκεια της διέγερσης, υπάρχει η δυνατότητα ταυτόχρονης λήψης φαρµάκων που διατηρούν χαμηλό το επίπεδο των ορµονών στον οργανισμό, όπως οι αναστολείς αρωµατάσης. Επιπλέον, γυναίκες που έµειναν έγκυες μετά από καρκίνο του µαστού δεν εµφανίζουν αυξηµένο κίνδυνο επανεµφάνισης του καρκίνου. Σε περίπτωση που δεν είναι δυνατή η γονιμοποίηση των ωαρίων κατά την ωοληψία, υπάρχει η δυνατότητα κατάψυξης αγονιμοποίητων ώριμων ωαρίων. Αν και ο πρώτος τοκετός μετά από γονιμοποίηση κατεψυγμένου ωαρίου πραγµατοποιήθηκε τη δεκαετία του 80, ήταν απαραίτητη η τελειοποίηση των εργαστηριακών µεθόδων κατάψυξης και απόψυξης. Η µέθοδος υαλοποίησης των αγονιµοποίητων ωαρίων υπόσχεται ακόµη µεγαλύτερα ποσοστά επιβίωσης, ιδιαίτερα µετά την ανάπτυξη ειδικών άσηπτων τεχνικών κατάψυξης. Σήµερα αναφέρονται πιθανότητες επιβίωσης ως 90%, εµφύτευσης ως 16% ανά ωάριο και κύησης ως 26% ανά ωοληψία. Τόσο η ποιότητα των ωαρίων όσο και οι τοκετοί δε συνδέονται µε αυξημένα ποσοστά ανωµαλιών. Λαπαρόσκοπηση και κατάψυξη ιστών ωοθήκης για επαναµεταµόσχευση µετά το τέλος της θεραπείας Η λαπαρόσκοπηση και κατάψυξη ιστών ωοθήκης για επαναµεταµόσχευση μετά το τέλος της θεραπείας εφαρμόζεται ήδη στο Νοσοκομείο Μητέρα, όπου οργανώθηκε η πρώτη Τράπεζα Ιστών Ωοθήκης στην Ελλάδα. Μετά από συνεννόηση µε τους θεράποντες ογκολόγους για τη δυνατότητα υποβολής της ασθενούς στη λαπαροσκοπική επέµβαση, πραγματοποιείται ο ορμονικός έλεγχος και η γυναικολογική και υπερηχολογική εξέταση της ασθενούς. Στη συνέχεια προγραμματίζεται η αφαίρεση του 50% του ιστού της µιας ωοθήκης, ο οποίος περιέχει ανώριμα ωάρια µε τη µορφή των πρωτογενών ωοθυλακίων. Ένα μέρος του ιστού αποστέλλεται στο εργαστήριο, για να αποκλειστεί η πιθανότητα κακοήθειας και να εκτιμηθεί η πυκνότητα των ωοθυλακίων. Ο υπόλοιπος ιστός καταψύχεται σύμφωνα µε το αργό πρωτόκολλο κατάψυξης (πρωτόκολλο “slow-freezing“). Μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, σε περίπτωση επιθυμίας για απόκτηση παιδιών και εφόσον έχουν προηγηθεί τουλάχιστον δύο χρόνια ελεύθερα νόσου, τοποθετείται ο ωοθηκικός ιστός µε ορθότοπη επαναμεταμόσχευση, είτε στην επιφάνεια της ωοθήκης ή σε µια περιτοναϊκή θήκη που δημιουργείται για το σκοπό αυτό, όπως φαίνεται στις εικόνες 1 και 2. Με τη μέθοδο αυτή έχουν ήδη επιτευχθεί 14 τοκετοί γυναικών µε διάφορες μορφές καρκίνου μετά από 60 δημοσιευμένες επαναμεταμοσχεύσεις σε ιατρικά περιοδικά ή ιατρικά συνέδρια παγκόσμια ως το Σεπτέμβριο του 2011, χωρίς να έχει υπάρξει σε καμία ασθενή υποτροπή του καρκίνου, παρά τον θεωρητικό κίνδυνο μετάστασης καρκινικών κυττάρων στις ωοθήκες. Η ομάδα µας πραγματοποίησε επιτυχώς την πρώτη επαναμεταµόσχευση ωοθηκικού ιστού στην Ελλάδα το Δεκέμβριο του 2010. Εικόνα 1. Ωοθήκη πριν την επαναµεταµόσχευση. Εικόνα 2. ∆ιαδικασία επαναµεταµόσχευσης. ∆ιακρίνονται τα άσπρα αποψυγµένα τεµάχια ωοθηκικού ιστού. (Εικόνες από το προσωπικό αρχείο ασθενών του συγγραφέα). Η ωρίμανση ανώριμων ωαρίων από ανθρώπινο ιστό ωοθήκης αποκλειστικά στο εργαστήριο αποτελεί ακόμη αντικείμενο ερευνών σε πειραματικό  επίπεδο. Τα πρώτα αποτελέσματα είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά και έχουν ήδη οδηγήσει στην παραγωγή ώριμων ωαρίων. Με την τελειοποίηση της μεθόδου αυτής θα είναι δυνατή η εξωσωματική γονιμοποίηση των ωαρίων χωρίς χρήση ορμονών, γεγονός που θα ωφελήσει ιδιαίτερα όχι µόνο τις νεαρές γυναίκες µε καρκίνο µαστού, αλλά όλες τις γυναίκες µε προβλήματα υπογονιμότητας. Επίλογος Η συνεχής εξέλιξη στο χώρο της Ογκολογίας και η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης των γυναικών µε καρκίνο επιβάλλει τη λήψη μέτρων διατήρησης γονιμότητας για αυτή την κατηγορία των ασθενών. Οι μέθοδοι αυτές πρέπει να εφαρμόζονται µόνο σε κέντρα που διαθέτουν την τεχνογνωσία και συνεργάζονται µε ογκολογικές κλινικές, όπως η πρώτη στην Ελλάδα Τράπεζα Ιστών Ωοθήκης, η οποία δημιουργήθηκε στη Μονάδα Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής της Κλινικής Μητέρα. Dr. Ιωάννης Ζερβομανωλάκης MD, PhD
Μαιευτήρας-Χειρουργός Γυναικολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Βόννης
Εξειδικευμένος στην Εξωσωματική Γονιμοποίηση
Συνεργάτης Κλινικής Μητέρα

www.womancenter.gr
Επιμέλεια άρθρου υγείας: Συντακτική Ομάδα Υγείαonline