altΜε τον όρο "ασκίτης", εννοούμε την συσσώρευση υγρού εντός της κοιλίας (περιτοναϊκής κοιλότητας). Το υγρό αυτό, είναι ορώδες, διαυγές, χρώματος ανοικτού κίτρινου. Αυτό το υγρό, μπορεί να προέρχεται από διάφορες παθήσεις του ήπατος, καρκίνους, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή νεφρική ανεπάρκεια.

Ο ασκίτης παλαιότερα, ήταν γνωστός και με την ονομασία «υδρωπικία».

Τι προκαλεί τον ασκίτη;

Η συχνότερη αιτία του ασκίτη, είναι η κίρρωση του ήπατος. Ποσοστό περίπου 85% των περιπτώσεων ασκίτη, πιστεύεται ότι οφείλονται σε κίρρωση του ήπατος. Αν και δεν είναι απόλυτα κατανοητός ο τρόπος με τον οποίο δημιουργείται ο ασκίτης, οι περισσότερες θεωρίες τον αποδίδουν στην πυλαία υπέρταση(αυξημένη πίεση στην ροή του αίματος εντός του ήπατος). Η βασική αρχή δημιουργίας του ασκίτη, είναι η ίδια με τον σχηματισμό των οιδημάτων σε άλλες περιοχές του σώματος, λόγω μεγάλης διαφοράς των πιέσεων εντός της κυκλοφορίας (σύστημα υψηλών πιέσεων) και εκτός αυτής, εν προκειμένω, η κοιλιακή κοιλότητα (χώρος χαμηλής πίεσης).

Η αύξηση της πίεσης στο αίμα της πυλαίας φλέβας, καθώς και η μείωση της ποσότητας της λευκωματίνης (αλβουμίνης), η οποία είναι μία πρωτεΐνη που μεταφέρεται στο αίμα), μπορεί να είναι υπεύθυνα γι’ αυτήν την διαφορά πιέσεων και τον σχηματισμό του ασκίτη.

Άλλοι παράγοντες που μπορεί να συμβάλλουν στη δημιουργία του ασκίτη, είναι η κατακράτηση άλατος και ύδατος. Ο όγκος του αίματος που κυκλοφορεί, μπορεί να εκληφθεί χαμηλός από τους υποδοχείς που υπάρχουν στους νεφρούς, αφού ο σχηματισμός του ασκίτη, μπορεί να στερήσει κάποιον όγκο υγρών από το αίμα. Το γεγονός αυτό, σηματοδοτεί προς τον νεφρό την επαναπορρόφηση περισσότερου ύδατος και άλατος, ώστε να αντιρροπισθεί η απώλεια όγκου. alt
Μερικές άλλες αιτίες ασκίτη, που έχουν σχέση με αυξημένη διαφορά πίεσης, είναι η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και η προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια, λόγω γενικευμένης κατακράτησης υγρών στο σώμα.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, η αυξημένη πίεση στο σύστημα της πυλαίας φλέβας, μπορεί να προκληθεί από εσωτερική ή εξωτερική απόφραξη των αγγείων της πυλαίας, με αποτέλεσμα πυλαία υπέρταση χωρίς κίρρωση. Παραδείγματα τέτοιων καταστάσεων, μπορεί να είναι μία μάζα(ή όγκος),που πιέζει τα αγγεία της πυλαίας από το εσωτερικό της κοιλιακής κοιλότητας, ή σχηματισμός θρόμβου αίματος εντός των πυλαίων αγγείων, με αποτέλεσμα την απόφραξη των πυλαίων αγγείων, παρεμπόδιση της ροής του αίματος και αυξημένη πίεση στο αγγείο (για παράδειγμα, το σύνδρομο Budd-Chiari.)
 
Ο ασκίτης μπορεί να εκδηλωθεί επίσης σαν αποτέλεσμα καρκίνου, οπότε ονομάζεται κακοήθης ασκίτης. Αυτοί οι τύποι ασκίτη, αποτελούν τυπικές εκδηλώσεις προχωρημένων μορφών καρκίνου των οργάνων της κοιλίας, όπως είναι ο καρκίνος του παχέος εντέρου, του παγκρέατος, του στομάχου, του μαστού, το λέμφωμα, ο καρκίνος του πνεύμονα ή ο καρκίνος των ωοθηκών.

Ο παγκρεατικός ασκίτης, μπορεί να παρατηρηθεί σε άτομα με χρόνια παγκρεατίτιδα, δηλαδή φλεγμονή του παγκρέατος. Η συνηθέστερη αιτία αυτής της κατάστασης, είναι η παρατεταμένη κατάχρηση αλκοόλ. Ο παγκρεατικός ασκίτης, μπορεί επίσης να προκληθεί επίσης μετά από οξεία παγκρεατίτιδα καθώς και από τραυματισμό του παγκρέατος. Ποιοι είναι οι τύποι του ασκίτη;

Παραδοσιακά, ο ασκίτης διακρίνεται σε δύο τύπους: Τον εξιδρωματικό και τον διιδρωματικό. Ο διαχωρισμός αυτός βασίζεται στην ποσότητα της πρωτεΐνης που ανευρίσκεται στο υγρό.
 
Τα τελευταία χρόνια, έχει αρχίσει να χρησιμοποιείται ένα άλλο, πιο χρήσιμο σύστημα διάκρισης, το οποίο βασίζεται στην διαφορά της ποσότητας της λευκωματίνης που υπάρχει στον ορό του αίματος, έναντι της λευκωματίνης που υπάρχει στο ασκιτικό υγρό (SAAG-Serum Ascites Albumin Gradient):

•    Ασκίτης που έχει σχέση με πυλαία υπέρταση (λόγω κίρρωσης, συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, συνδρόμου Budd-Chiarri), όπου η τιμή του SAAG είναι γενικά μεγαλύτερη από 1,1.

•    Ασκίτης από άλλες αιτίες (κακοήθεις νόσους,παγκρεατίτιδα), όπου η τιμή είναι μικρότερη από 1,1. alt
Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ασκίτη;

Η συχνότερη αιτία του ασκίτη, είναι η κίρρωση του ήπατος. Πολλοί από τους παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση κίρρωσης και ασκίτη, είναι ίδιοι. Στους συχνότερους παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνεται η ηπατίτιδα Β, η ηπατίτιδα C και η μακροχρόνια κατάχρηση αλκοόλ. Άλλοι δυνητικοί παράγοντες κινδύνου, είναι αυτοί που σχετίζονται με τις άλλες υποκείμενες καταστάσεις, όπως η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, οι κακοήθεις νόσοι και η νεφρική νόσος.

Ποια είναι τα συμπτώματα του ασκίτη;

Πιθανόν και να μην υπάρχουν καθόλου συμπτώματα από τον ασκίτη, ιδιαίτερα εάν αυτός είναι ήπιας μορφής (συνήθως λιγότερα από 100-400 ml σε ενήλικες). Καθώς όμως συσσωρεύονται περισσότερα υγρά, παρατηρείται συνήθως, αύξηση της περιφέρειας και του μεγέθους της κοιλίας, κοιλιακός πόνος, δυσφορία και αίσθημα «φουσκώματος», καθώς ο ασκίτης γίνεται μεγαλύτερος. Με μεγάλο ασκίτη, μπορεί να παρατηρηθεί επίσης δύσπνοια, λόγω της αυξημένης πίεσης επί του διαφράγματος και την μετανάστευση υγρού, μέσω του διαφράγματος, οπότε εμφανίζεται και υγρό γύρω από τους πνεύμονες. Πως γίνεται η διάγνωση του ασκίτη; Η διάγνωση του ασκίτη βασίζεται στην φυσική εξέταση του ασθενούς, σε συνδυασμό με ένα λεπτομερές ιστορικό, ώστε να εξακριβωθεί η υποκείμενη αιτία, αφού όπως έχει ήδη τονιστεί, ο ασκίτης συχνά θεωρείται σαν ένα μη ειδικό σύμπτωμα άλλων ασθενειών. Εάν το υγρό του ασκίτη είναι περισσότερο από 500 ml, μπορεί να γίνει αισθητό κατά την φυσική εξέταση του ασθενούς. Μικρότερες ποσότητες υγρού, μπορεί να εντοπισθούν με την βοήθεια των υπερήχων. Καμιά φορά, μπορεί να εντοπισθεί τυχαία ο ασκίτης, κατά την εξέταση για άλλη πάθηση, με υπερήχους ή αξονική τομογραφία.
 
Όμως, το πλέον σημαντικό, είναι η διάγνωση της υποκείμενης αιτίας που προκάλεσε τον ασκίτη. Το ιστορικό του αρρώστου, μπορεί να παράσχει ορισμένες ενδείξεις. Θα πρέπει να ελεγχθεί με λεπτομέρεια το ιστορικό για την πιθανότητα νόσου τού ήπατος, ιογενούς ηπατίτιδας και παραγόντων κινδύνου που σχετίζονται με αυτήν, κατάχρησης αλκοόλ, οικογενειακού ιστορικού ηπατικής νόσου, καρδιακής ανεπάρκειας, ιστορικό καρκίνου και ιστορικό από την λήψη φαρμάκων.

Ο πλήρης αιματολογικός έλεγχος, είναι απαραίτητος για την αξιολόγηση της αιτίας του ασκίτη. Επίσης, ο μεταβολικός έλεγχος, θα καταδείξει πιθανές λειτουργικές ανωμαλίες του ήπατος και των νεφρών, καθώς και τα επίπεδα των ηλεκτρολυτών. Ο έλεγχος των παραμέτρων πήξεως του αίματος, μπορεί να καταδείξει ανωμαλίες, λόγω ηπατικής δυσλειτουργίας και ανεπαρκούς παραγωγής των πρωτεϊνών που συμμετέχουν στην πήξη του αίματος (παράγοντες πήξης). alt
Τέλος, τις περισσότερες φορές είναι αναγκαία  η ανάλυση του ασκιτικού υγρού. Η διαδικασία λήψης του υγρού, ονομάζεται παρακέντηση και εκτελείται από εκπαιδευμένους ιατρούς. Πραγματοποιείται συνήθως με την βοήθεια των υπερήχων, ώστε να αποφευχθεί πιθανή τρώση κοιλιακού οργάνου. Μέσω της σύριγγας που εισάγεται, αφαιρείται μία ποσότητα υγρού, η οποία αποστέλλεται για περαιτέρω  ανάλυση. Συνήθως αφαιρούνται μικρές ποσότητες(περίπου 20 cc), αλλά μπορεί να ληφθούν και περισσότερα, για περισσότερες ειδικές εξετάσεις, ή ακόμη και λίγα λίτρα.

Από την ανάλυση του υγρού αυτού και του προσδιορισμού των διαφόρων παραμέτρων των κυττάρων και των χημικών ουσιών που περιέχονται σ’ αυτό (ερυθρά και λευκά αιμοσφαίρια, επίπεδο λευκωματίνης, εντοπισμός και καλλιέργεια πιθανών μικροοργανισμών, επίπεδα αμυλάσης, γλυκόζης, πρωτεϊνών, κυτταρολογικός έλεγχος για καρκινικά κύτταρα κλπ).

Τα αποτελέσματα από την εξέταση αυτή, αναλύονται στη συνέχεια από τον ειδικό ιατρό, ώστε να προσδιορισθεί η πιθανή αιτία του ασκίτη. Ποια είναι η θεραπεία του ασκίτη;

Η θεραπεία του ασκίτη, κατά μεγάλο ποσοστό, εξαρτάται από την υποκείμενη αιτία που τον προκάλεσε. Για παράδειγμα, η καρκινωμάτωση του περιτοναίου ή κακοήθης ασκίτης, μπορεί να θεραπευθεί με χειρουργική αφαίρεση του καρκίνου και χημειοθεραπεία, ενώ η αντιμετώπιση του ασκίτη που έχει σχέση με καρδιακή ανεπάρκεια, αποσκοπεί στην θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας, με την βοήθεια φαρμάκων και κατάλληλης δίαιτας.

Επειδή η κίρρωση του ήπατος, αποτελεί την κύρια αιτία του ασκίτη, θα τονισθεί ιδιαίτερα η θεραπευτική αγωγή που αφορά αυτή την κατάσταση.

Δίαιτα κατά την κίρρωση

Η αντιμετώπιση του ασκίτη κατά την κίρρωση, περιλαμβάνει τον περιορισμό λήψης νατρίου και την χρήση διουρητικών φαρμάκων. Ο περιορισμός της λήψης νατρίου (άλατος), σε ποσότητες μικρότερες των 2 γραμμαρίων ημερησίως, είναι πολύ πρακτική, επιτυχής μέθοδος, η οποία συνιστάται ευρύτατα στους ασθενείς με ασκίτη. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η προσέγγιση αυτή θα πρέπει να συνδυάζεται με την χρήση διουρητικών, επειδή ο περιορισμός του άλατος μόνον, γενικά δεν είναι αποτελεσματικός τρόπος θεραπείας του ασκίτη. Η συμβουλή από κάποιον ειδικό διαιτολόγο, όσον αφορά τον ημερήσιο περιορισμό του άλατος, μπορεί να βοηθήσει πολύ τους ασθενείς με ασκίτη.

Φάρμακα κατά την κίρρωση

Τα διουρητικά αυξάνουν την απέκκριση ύδατος και άλατος από τους νεφρούς. Το συνιστώμενο διουρητικό θεραπευτικό σχήμα για την περίπτωση ασκίτη λόγω κίρρωσης, είναι ο συνδυασμός της σπιρονολακτόνης και της φουροσεμίδης. Ημερήσια εφάπαξ δόση 100 mg σπιρονολακτόνης και 40 mg φουροσεμίδης, είναι η συνήθως η συνιστώμενη αρχική δοσολογία. Αυτή μπορεί να αυξηθεί βαθμιαίως, ώστε να επιτευχθεί η μέγιστη δυνατή ανταπόκριση, χωρίς βεβαίως να εμφανισθούν παρενέργειες, μέχρι την μέγιστη δόση 400 mg σπιρονολακτόνης και 160 mg φουροσεμίδης. Συνιστάται η λήψη αμφοτέρων των φαρμάκων το πρωί, ώστε να αποφεύγεται η συχνή ούρηση κατά την νύκτα. alt
Θεραπευτική παρακέντηση

Για τους ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται καλά ή δεν ανέχονται το θεραπευτικό σχήμα που προαναφέρθηκε, μπορεί να εφαρμοσθεί η διαδικασία των συχνών θεραπευτικών παρακεντήσεων, μέσω των οποίων αφαιρούνται μεγάλες ποσότητες υγρών. Με την διαδικασία αυτή, μπορεί να αφαιρούνται κάθε φορά 4 έως 5 λίτρα. Η διαδικασία αυτή, μπορεί να είναι αποτελεσματικότερη από τα διουρητικά φάρμακα για τους ασθενείς που πάσχουν από κακοήθη ασκίτη.

Χειρουργική θεραπεία

Για τις ανθεκτικές στην συντηρητική αγωγή  περιπτώσεις, μπορεί να είναι αναγκαία η χειρουργική αντιμετώπιση του αασκίτη. Η χειρουργική τεχνική που εφαρμόζεται σήμερα, είναι η διασφαγιτιδική ενδοηπατική πυλαιοσυστηματική αναστόμωση (Transjugular intrarahepatic polysystemic  shunt/TIPS). H τεχνική αυτή, έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τον ασκίτη και είτε περιορίζει είτε εξαλείφει τελείως την ανάγκη γιά διουρητικά. Όμως, μπορεί να συνοδεύεται και από σημαντικές επιπλοκές, όπως την ηπατική εγκεφαλοπάθεια, ακόμη και θάνατο.

Μεταμόσχευση ήπατος

Τελικά, μπορεί να εφαρμοσθεί η μεταμόσχευση ήπατος, για τις περιπτώσεις προχωρημένης κίρρωσης. Το ηπατικό μόσχευμα, είναι μία πολύ περίπλοκη διαδικασία, πολύ παρατεταμένη, η οποία απαιτεί στενή παρακολούθηση και έλεγχο, από ειδικούς στις μεταμοσχεύσεις. Ποιες είναι οι επιπλοκές του ασκίτη;

Μερικές από τις επιπλοκές του ασκίτη, μπορεί να έχουν σχέση με το μέγεθός του. Η συσσώρευση υγρού, μπορεί να προκαλέσει αναπνευστικές δυσκολίες, μέσω συμπίεσης του διαφράγματος και σχηματισμού υπεζωκοτικής (πλευριτικής) διήθησης. Οι λοιμώξεις αποτελούν μία άλλη σοβαρή επιπλοκή του ασκίτη. Στους ασθενείς με ασκίτη, ο οποίος οφείλεται σε πυλαία υπέρταση, μπορεί να εισβάλουν τυχαία διάφορα βακτηρίδια από το έντερο προς το περιτοναϊκό υγρό, δηλαδή τον ασκίτη και να προκαλέσουν λοίμωξη. Αυτό ονομάζεται αυτόματη βακτηριακή περιτονίτις (Spontaneous bacterial peritonitis/SBP). Τα αντισώματα είναι σπάνια στο υγρό του ασκίτη, με αποτέλεσμα η ανοσολογική απάντηση του οργανισμού, να είναι πολύ περιορισμένη. Η διάγνωση της SBP, γίνεται μετά από την εκτέλεση διαγνωστικής παρακέντησης και ανάλυσης του υγρού για τον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων ή για να διαπιστωθεί εάν υπάρχει πολλαπλασιασμός των βακτηριδίων. alt
Τι είναι το ηπατονεφρικό σύνδρομο;

Το ηπατονεφρικό σύνδρομο, αποτελεί μία σπάνια αλλά πολύ σοβαρή και δυνητικά, θανατηφόρο (μέσο ποσοστό επιβίωσης κυμαινόμενο από 2 εβδομάδες έως 3 μήνες) επιπλοκή του ασκίτη που οφείλεται σε κίρρωση και το οποίο οδηγεί σε προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια. Δεν είναι απόλυτα κατανοητός ο μηχανισμός αυτού του συνδρόμου, αλλά μπορεί να προκύψει από διάφορες αιτίες (μειωμένη ροή αίματος προς τους νεφρούς, κατάχρηση διουρητικών φαρμάκων, ή λόγω χορήγησης σκιαγραφικών φαρμάκων ή γενικώς φαρμάκων που μπορεί να βλάψουν τους νεφρούς).

Μπορεί να προληφθεί ο ασκίτης;

Η πρόληψη του ασκίτη, προϋποθέτει, σε μεγάλο ποσοστό, την πρόληψη των παραγόντων κινδύνου για τις υποκείμενες αιτίες που προκαλούν τον ασκίτη.

Σε ασθενείς με γνωστή, προχωρημένη ηπατική νόσο και κίρρωση λόγω οποιασδήποτε αιτίας, η αποφυγή της λήψης αλκοόλ μπορεί να μειώσει σε μεγάλο βαθμό τον κίνδυνο δημιουργίας ασκίτη. Επίσης, στους ασθενείς με κίρρωση, θα πρέπει να περιορισθεί η χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, καθώς αυτά μπορεί να περιορίσουν την ροή του αίματος προς τους νεφρούς. Τέλος, η αυστηρή εφαρμογή του περιορισμού του άλατος στις τροφές, μπορεί να αποτελέσει ένα απλό, αποτελεσματικό μέτρο μείωσης του ασκίτη.

Ποια είναι η πρόγνωση του ασκίτη;

Η πρόγνωση του ασκίτη, εξαρτάται κυρίως από την υποκείμενη αιτία και τον βαθμό σοβαρότητας.

Γενικά, η πρόγνωση του κακοήθους ασκίτη είναι κακή. Τα περισσότερα περιστατικά, έχουν μέσο χρόνο επιβίωσης που κυμαίνεται μεταξύ 20 έως 58 εβδομάδες, ανάλογα με τον τύπο της υποκείμενης κακοήθειας. Ο ασκίτης που οφείλεται σε κίρρωση, συνήθως είναι ένα σημείο προχωρημένης ηπατικής νόσου και έχει συνήθως κακή πρόγνωση, με ποσοστό 75% για 3ετή επιβίωση. Ο ασκίτης που οφείλεται σε καρδιακή ανεπάρκεια, έχει καλή πρόγνωση, αφού οι ασθενείς αυτής της κατηγορίας, μπορεί να ζήσουν αρκετά χρόνια με την βοήθεια των κατάλληλων φαρμάκων. Πηγή: Υγείαonline.gr

Επιμέλεια άρθρου υγείας: Συντακτική Ομάδα Υγείαonline