Ο Αναστάσιος Μ. Μαργαρίτης, Φυσικοθεραπευτής, OMT, Καθηγητής Φυσικής Αγωγής, Αντιπρόεδρος της Ελληνικής Ομοσπονδίας του Manual Therapy, εξηγει στο Υγείαonline.gr, τι είναι το σύνδρομο επιγονατιδομηριαίου πόνου.
    Για δεκαετίες η γέννεση  του επιγονατιδομηριαίου πόνου έχει θεωρηθεί ένα κλασικό ορθοπαιδικό αίνιγμα, με θεωρίες που βασίζονται σε παραδοσιακούς κατασκευαστικούς παράγοντες της χονδρομαλάκυνσης και της κακής ευθυγράμμισης Είναι ένας όρος που χρησιμοποιείται για να περιγράψει τον πόνο που προέρχεται από την περιοχή της επιγονατίδας (μέσα και γύρω από αυτή) και οφείλεται σε φυσικές και βιοχημικές αλλαγές που συμβαίνουν στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση.  Πολλές θεωρίες έχουν προταθεί στο να εξηγήσουν την αιτιολογία του επιγονατιδομηριαίου πόνου. Αυτές περιλαμβάνουν βιομηχανικές, μυικές και θεωρίες υπέρχρησης. Στην πραγματικότητα η αιτιολογία του είναι πολυπαραγοντική. Ανατομία της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης Η επιγονατιδομηριαία άρθρωση θεωρείται μία από τις αρθρώσεις που δέχεται υψηλές φορτίσεις , αν αναλογιστούμε ότι οι δυνάμεις αντίδρασης που ασκούνται στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση σε συμπίεση και τάση, κατά τη διάρκεια των καθημερινών μας δραστηριοτήτων είναι πολλαπλάσιες του σωματικού μας βάρους. Αυτές οι δυνάμεις έχουν υπολογιστεί από 3,3 % του Σ.Β σε δραστηριότητες όπως το ανέβασμα και το κατέβασμα των σκαλοπατιών, έως το 7,6 % του Σ.Β στα βαθιά καθίσματα και μέχρι 20 % και περισσότερο στα άλματα. Η επιγονατίδα ( σχήμα ), το μεγαλύτερο σησαμοειδές οστό στο ανθρώπινο σώμα τοπογραφικά βρίσκεται στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος, μέσα στον τένοντα του τετρακεφάλου και κινείται πάνω στο πιο χαμηλό άκρο του μηριαίου οστού , παίζοντας το ρόλο της τροχαλίας. Η επιγονατίδα δρα σαν οδηγός για τον εκτατικό μηχανισμό του γόνατος, αυξάνοντας το μοχλοβραχίονα δύναμης του τετρακεφάλου και επιτρέπει την καλύτερη κατανομή της πίεσης που ασκείται πάνω στο μηριαίο οστό μεγαλώνοντας την επιφάνεια επαφής του επιγονατιδικού τένοντα με το μηριαίο οστό. Η αρθρική επιφάνεια της επιγονατίδος αποτελείται από 7 αρθρικές επιφάνειες (facets), τρείς στην έσω επιφάνεια, τρεις στην έξω και μία επιπλέον στην έσω ( odd facet). O έσω καθεκτικός σύνδεσμος με τον λοξό έσω πλατύ μυ σταθεροποιούν την εσωτερική επιφάνεια της επιγονατίδας, ενώ ο έξω καθεκτικός με τον έξω πλατύ και την λαγονοκνημιαία ταινία σταθεροποιούν την εξωτερική της επιφάνεια. Επειδή όμως, η επιγονατίδα δεν βρίσκεται εντελώς σε επαφή με την αύλακα της κατά τη διάρκεια των πρώτων 0-30 βαθμών κάμψης, η αστάθεια και η πιθανότητα για τραυματισμό αυξάνεται, σε περίπτωση που οι σταθεροποιητές της είναι αδύναμοι ή σε κακή ευθυγράμμιση. Μια πολυπαραγοντική παθοφυσιολογία

    Το σύνδρομο αυτό συχνά προκύπτει από το συνδυασμό των ενδογενών και εξωγενών παραγόντων.  Αν και η ελαστικότητα και η λειτουργία του τετρακεφάλου, τα ραιβά γόνατα, οι υπερκινητικές επιγονατίδες  έχουν εντοπιστεί από μελέτες ως ενδογενείς παράγοντες κινδύνου για επιγονατιδομηριαίο πόνο, εντούτοις οι μελέτες αυτές είναι περιορισμένες λόγω της πολυπαραγοντικής φύσης αυτής της διαταραχής. Είναι σημαντικό να εκτιμήσουμε την επίδραση της πρόσφυσης των τενόντων και των συνδέσμων πάνω στην επιγονατίδα, καθώς αυτοί αποτελούν καθοριστικούς παράγοντες των δυνάμεων που ασκούνται στην άρθρωση. Επιπλέον, η ευθυγράμμιση του κάτω άκρου στο σύνολο και η ανατομική σχέση ανάμεσα στην τροχιλιακή αύλακα και την οπίσθια επιφάνεια της επιγονατίδας , παράγουν ποικίλες δυνάμεις σε όλη την επιγονατιδομηριαία άρθρωση. Καθώς η οπίσθια επιφάνεια της επιγονατίδας κινείται μέσα στην τροχιλιακή αύλακα κατά την κίνηση του γόνατος, η φυσιολογική επιγονατιδομηριαία ευθυγράμμιση και λειτουργία, διασκορπίζουν αυτές τις δυνάμεις στις αρθρικές επιφάνειες.
    Ωστόσο,σε ασθενείς με επιγονατιδομηριαίο πόνο οι στατικοί και δυναμικοί παράγοντες, πολύ συχνά  αυξάνουν τις δυνάμεις στην εξωτερική επιφάνεια της άρθρωσης και μειώνουν τις δυνάμεις στην έσω επιφάνεια. Ο πόνος στην εξωτερική πλευρά μπορεί να προκύψει από την  υπερφόρτιση  της αρθρικής επιφάνειας ή εξαιτίας της προσαρμοστικής βράχυνσης του έξω καθεκτικού συνδέσμου. Από την άλλη ο πόνος στην εσωτερική πλευρά   μπορεί να προκύψει από τη μειωμένη αιματική ροή στην αρθρική επιφάνεια , από την εκφύλισή της   ή από χρόνια παρατεταμένη έλξη πάνω στους έσω καθεκτικούς συνδέσμους . Αν και η καταστροφή του χόνδρου συχνά εμπλέκεται στο σύνδρομο αυτό, ο υαλώδης χόνδρος δεν έχει νευρικές απολήξεις και συνεπώς, ο πόνος, παράγεται από άλλες δομές, συμπεριλαμβανομένων, των καθεκτικών συνδέσμων, του υποχόνδριου οστού, του αρθρικού υμένα ή των μικρών τοπικών νευρικών απολήξεων. ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ •    Ανωμαλίες του ποδιού Παρόλο που τα χαρακτηριστικά των βλαισών και ραιβών γονάτων, τα πόδια με πλατυποδία και κοιλοποδία ( ψηλή ποδική καμάρα ), έχουν ενοχοποιηθεί στο παρελθόν σαν παράγοντες αιτίας για επιγονατιδομηριαίο πόνο, εντούτοις οι πρόσφατες μελέτες δεν έδειξαν σημαντικές διαφορές σε σχέση με τα άτομα που δεν παρουσίαζαν τα παραπάνω προβλήματα. Το σίγουρο είναι θα χρειαστεί περισσότερη έρευνα για να εκτιμηθεί η ισχύ των χαρακτηριστικών εκείνων που θεωρούνται παράγοντες κινδύνου για επιγονατιδομηριαίο πόνο.
    •    Ηλεκτρογραφική Μέτρηση - Νευροκινητική δυσλειτουργία Η ηλετρομυογραφική μέτρηση που έγινε σε 5 μελέτες, συγκρίθηκαν ασθενείς με επιγονατιδομηριαίο πόνο με μία ομάδα ελέγχου χωρίς πόνο και βρέθηκε καθυστερημένη ενεργοποίηση του έσω  πλατύ σε σχέση με τον έξω πλατύ και τον ορθό μηριαίο. Οι μελετητές δεν βρήκαν στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες, εντούτοις οι πληροφορίες αυτές είναι πολύτιμες για την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας. •    Σφιχτός γαστροκνήμιος-υποκνημίδιος Η δυσκαμψία αυτών των μυών μειώνει το εύρος της ραχιαίας κάμψης οδηγώντας σε υπερβολικό πρηνισμό την υπαστραγαλική άρθρωση και έσω στροφή στην κνήμη , με αποτέλεσμα να μεγαλώνει η Q γωνία και έτσι αυξάνονται οι φορτίσεις στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση. •    Σφιχτοί οπίσθιοι μηριαίοι Η μειωμένη ελαστικότητα των οπισθίων μηριαίων προκαλεί ελαφριά κάμψη στο γόνατο κατά τη διάρκεια των δραστηριοτήτων με αποτέλεσμα να χρειάζεται ο τετρακέφαλος μεγαλύτερη δύναμη για να υπενικήσει την παθητική αντίσταση των οπισθίων  μηριαίων με αποτέλεσμα ν’ αυξάνεται η επιγονατιδομηριαία δύναμη αντίδρασης. •    Αδυναμία του μυικού συστήματος του ισχίου Ο λαγονοψοίτης, ο κύριος καμπτήρας του ισχίου και δευτερογενώς έξω στροφέας του μηριαίου , εάν αδυνατεί να σταθεροποιήσει την λεκάνη , αντισταθμιστικά δημιουργείται πρόσθια κλίση στη λεκάνη  με έσω στροφή του μηριαίου, αύξηση της Q γωνίας  και των δυνάμεων αντίδρασης που εφαρμόζονται στην επιγονατίδα .Η δυναμική ισορροπία της άρθρωσης του ισχίου είναι πολύ σημαντική για την πρόληψη του επιγονατιδομηριαίου πόνου. •    Σφιχτή λαγονοκνημιαία ταινία Η σφιχτή λαγονοκνημιαία ταινία σε συνδυασμό με σφιχτούς έξω καθεκτικούς συνδέσμους, αυξάνουν την επιγονατιδομηριαία δύναμη αντίδρασης στην εξωτερική επιφάνεια της επιγονατίδας κατά τη διάρκεια της κάμψης του γόνατος. Σε μία μελέτη που έγινε σε αθλητές μεγάλων αποστάσεων, το 67% των δρομέων με επιγονατιδομηριαίο πόνο είχε σφιχτή λαγονοκνημιαία ταινία.
    •    Γωνία τετρακεφάλου (Q γωνία) Αν η γωνία αυτή είναι μεγαλύτερη από 20 μοίρες, το σημείο επαφής και πίεσης στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση αλλάζει, αυξάνοντας τις πιθανότητες για υπεξάρθρημα της επιγονατίδος και επιγονατιδομηριαίο πόνο.
    ΘΕΡΑΠΕΙΑ Οι στόχοι ενος προγράμματος αποκατάστασης πρέπει να εστιάζονται •    Στον έλεγχο του πόνου και του οιδήματος
    •    Στην επαναφορά της φυσιολογικής κινητικότητας του γόνατος
    •    Στην επανεκπαίδευση του ασθενή με κατάλληλα προγράμματα διάτασης και ενδυνάμωσης
    •    Στην επαναφορά της φυσιολογικής ιδιοδεκτικότητας, ισορροπίας, συναρμογής για τις καθημερινές δραστηριότητες ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ Στις περισσότερες περιπτώσεις ο επιγονατιδομηριαίος πόνος είναι το αποτέλεσμα χρόνιας υπερφόρτισης και όχι οξέους τραύματος .Η οξεία φάση διαρκεί μέχρι 7 μέρες και περιλαμβάνει σχετική ανάπαυση , ανύψωση του γόνατος , χρήση πρωτεολυτικών ενζύμων ή μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων .Η χρήση πάγου , παλμικού υπέρηχου και μικροηλεκτρική θεραπεία μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη μείωση της φλεγμονής. Αποφυγή δραστηριοτήτων, όπως τα βαθιά καθίσματα, οι ανηφόρες και τα άλματα πρέπει να αποφεύγονται .. ΦΑΣΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Μετά την απομάκρυνση της φλεγμονής, η αποκατάσταση γίνεται περισσότερο ενεργητική. Η χρήση taping και νάρθηκα είναι διαδεδομένη σ’ αυτή τη φάση.
    Το taping ύστερα από έρευνες έδειξε ότι δεν αλλάζει την θέση της επιγονατίδας, απλώς βοηθάει στην γρηγορότερη ενεργοποίηση του τετρακέφαλου (firing).
    Σε περιπτώσεις υπερβολικού πρηνισμού της υπαστραγαλικής άρθρωσης, συνίσταται η χρήση ορθωτικών μέσων. Η κινητοποίηση της επιγονατίδας και η διάταση των μυών της γαστροκνημίας, των οπισθίων μηριαίων και της λαγονοκνημιαίας ταινίας, καθώς και οι ασκήσεις ενδυνάμωσης του έσω πλατύ και η επανεκπαίδευση του μέσου γλουτιαίου ασκήσεις αποτελούν απαραίτητη προυπόθεση για την μείωση του επιγονατιδομηριαίου πόνου.
    Τελική φάση αποκατάστασης Μόλις ο ασθενής επαναποκτήσει δύναμη, συναρμογή και είναι ικανός να εκτελέσει ασκήσεις χωρίς πόνο, η πλειομετρική προπόνηση και η επανεκπαίδευση του κινητικού ελέγχου πρέπει να ενσωματωθούν στο τελικό πρόγραμμα αποκατάστασης.

    Συμπέρασμα
    Το σύνδρομο του επιγονατιδομηριαίου πόνου έχει απασχολήσει και θα συνεχίσει και στο μέλλον να απασχολεί πολλούς ερευνητές . Ωστόσο η αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου , θα μας δώσει τη δυνατότητα να εκτιμήσουμε κατά πόσο αυτοί συμβάλλουν στην ανάπτυξή του , και θα μας βοηθήσει ,όχι μόνο στην αποκατάστασή του αλλά και στη μείωση των πιθανοτήτων επανεμφάνισής του. Βιβλιογραφία 1. S.T. Green. Patellofemoral syndrome .Journal of Bodywork and Movement Therapies (2005) 9, 16–26
    2. Michele LaBotz, MD. Patellofemoral Syndrome. THE PHYSICIAN AND SPORTSMEDICINE - VOL 32 - NO. 7 - JULY 2004
    3. MARK S. JUHN, D.O., Patellofemoral Pain Syndrome: A Review and Guidelines for Treatment . NOVEMBER 1999
    4. SAMEER DIXIT, M.D., AND JOHN P. DIFIORI, M.D., Management of Patellofemoral Pain Syndrome JANUARY,15, 2007
    5. Gregory R Waryasz. Patellofemoral pain syndrome (PFPS): a systematic review of anatomy and potential risk factors 2008
    Μαργαρίτης Μ. Αναστάσιος
    Φυσικοθεραπευτής - OMT - Καθηγητής Φυσικής Αγωγής
    Αντιπρόεδρος της Ελληνικής Ομοσπονδίας του Manual Therapy
    Τηλ. 2106049405 - Kιν. 6974942384

    e-mail: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.

    Επιμέλεια άρθρου υγείας: Συντακτική Ομάδα Υγείαonline